Makanya berpikir..!

Well, kali ini saya mau bercerita tentang pengalaman mengikuti ATLS  di RSUD dr. Soetomo Surabaya. Kursus ATLS ini berlangsung selama 3 hari, dimana selama 3 hari itu kita diajari ABCDE, bukan membaca alphabet, tetapi Airway Breathing Circulation Disability dan Exposure/Environment. Selama 3 hari itu kami diajar oleh para instruktur yang ahli di bidangnya, kebanyakan adalah spesialis bedah dari berbagai senter, ada yang dari Surabaya, Banjarmasin, Bali, Jakarta, Mataram, dll. Ada juga instruktur seorang spesialis anestesi dari Surabaya yang nantinya menjadi penguji saya... Lucky me.. :)

Hari pertama dan kedua adalah pembekalan melalui pemberian materi, skill station dan animal lab. Pemberian materi berlangsung cukup interaktif dan banyak pertanyaan dari para peserta yang juga alumni berbagai fakultas kedokteran. Bagi yang akan mengikuti ATLS, saya sarankan untuk membaca terlebih dahulu buku pegangan ATLS supaya saat pemberian materi lebih mudah memahami, karena slide yang ditampilkan para instruktur sangat singkat. Untuk skill station dibagi menjadi Airway and Breathing, Circulation, Head and Neck, Spinal Cord Injury dan Muskuloskeletal. Mungkin untuk para alumni FK Unair, skill station ini ibarat mereview block course selama satu minggu saat stase Anestesi dulu. Hampir semua tindakan skill station ini sama dengan block course saat stase Anestesi, hanya beberapa alat-alat impor seperti PSAG, Pneumatic Splinting dan Short Spine Board yang merupakan hal baru. Saat animal lab, kami menggunakan kambing hidup yang teranestesi yang boleh dijadikan percobaan untuk melakukan tindakan. Setiap kambing ditemani oleh satu orang instruktur yang membimbing 4 orang peserta. Kami diajarkan melakukan vena seksi, thoracosintesis, cricothyroidotomy, chest tube insertion, dan diagnostic peritoneal lavage (DPL).

Naahhh...tibalah hari ketiga, hari dimana materi selama dua hari sebelumnya akan diuji. Ujian dilakukan dua kali, teori dan skill. Ujian teori berlangsung seperti biasanya, 40 soal bahasa Inggris dalam bentuk vignet. Jangan khawatir, selama ujian nanti ada daftar kata-kata sulit dalam bahasa Inggris beserta artinya dalam bahasa Indonesia. Sementara saat ujian skill, seorang peserta akan diuji oleh seorang penguji dengan pasien yang sudah dipermak sedemikian rupa menyerupai pasien trauma sungguhan. Pasien tidak hanya tidur di bed tapi juga berakting kesakitan. Pengalaman saya kemarin, saat dipanggil untuk persiapan ujian, saya ketar-ketir membayangkan siapa yang akan menjadi penguji saya, dan karena sebelumnya teman sekelompok saya tampaknya tak ada masalah, harapan saya pun begitu. Kira-kira lima menit saya menunggu, datanglah sang penguji. Kontan kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah tinggal 3. Yak, saya diuji oleh dr. TS, Sp. An, seorang dokter sekaligus staf SMF Anestesiologi dan Reanimasi FK Unair/RSUD dr. Soetomo. Beliau dikenal banyak ilmu, banyak pertanyaan dan banyak hal lain yang bisa bikin otak yang diuji terbalik antara kanan dan kiri. Bagi alumni FK Unair pasti tahu betapa legendarisnya beliau di dunia ujian DM. Saya diminta untuk menunggu sebentar. Beberapa saat kemudian, saya dipanggil beliau. Kemudian beliau menjelaskan kasus yang akan saya hadapi, “seorang pria 25 tahun, datang dalam keadaan mabuk dengan luka-luka setelah berkelahi”, itu clue nya. Di ruangan ujian telah siap seorang pasien coba yang telah dipermak, dengan darah di sekujur tubuh hingga lantai, lebam di muka, sempoyongan dan berteriak-teriak seperti sedang mabuk. Well, lets do ABCDE...

Kira-kira seperti ini dialog saya dengan penguji. (S: saya; P: penguji) :

S: Pertama kita pakai universal precaution, masker, handscoen ..

P: Ya sudah, anggap sudah lengkap..

S: -sambil memegang pasien- Pak, ayo coba pelan-pelan naik ke tempat tidur. (emangnya ngantuk? -.- Maksud saya brankar, tapi otak dan mulut sudah tidak sinkron)

S: Kemudian kita evaluasi Airway pasien, pak siapa namanya? (pasien menjawab dengan jelas namun dengan suara pelan. Dan entah kenapa tangan saya tiba-tiba dalam posisi Jaw Thrust, mungkin karena dari rumah sudah terpatri, Airway berarti Jaw Thrust dulu.)

P:  Mau kamu apakan pasiennya? dia bisa jawab gitu lo...

S: Ohh.. iya dok.. berarti airway clear. Pasang oksigen.

P: pake apa?

S: Masker dok..

P: yang mana?

S: Non Re-breathing mask 10-12 lpm.

P: yang mana itu?

S: (berjalan menuju tempat alat-alat resusitasi dan dengan perasaan senang mengambil masker non re-breathing. Gini nih, kalau pas bisa jawab. :p )

P: oke, lanjut.

S: kita evaluasi Breathingnya. Look, adakah jejas, gerak dada asimetris?

P: Tidak ada jejas. Kiri sedikit tertinggal.

S: Listen. (karena Airway clear, langsung auskultasi menggunakan stetoskop). Kita lakukan auskultasi di ICS 3 dan ICS 5 bandingkan kanan dan kiri.

P: kiri vesikuler menurun. Kenapa kamu periksa di ICS 5?

S: mm...rr... (dalam hati: menurut instruktur ATLS begitu dok..)

P: ya sudah lanjut dulu..

S: Feel. Raba gerakan dada.

P: Kiri sedikit tertinggal.

S: perkusi, bandingkan kanan-kiri

P: Kiri hipersonor sedikit

S: hipersonor.. berarti ada pneumothorax.

P: Pneumothorax apa?

S: Open pneumothorax

P: Kenapa bukan tension?

S: Karena dari klinis tidak mendukung dok.

P: apa klinisnya tension?

S: distress nafas, deviasi trachea, hipersonor.

P: gimana periksa deviasi trachea?

S: diraba trachea dengan satu jari pada incisura sternalis.

P: tadi sudah kamu lakukan belum?

S: (aarrgghh....) belum dok.

P: terus, pasien ini kamu apakan?

S: pasang chest tube dok.

P: gimana cara pasang chest tube? Yang mana tube nya?

S: ganti handscoen dengan yang steril, siapkan tubenya (sambil mengambil chest tube), kemudian tentukan letak insisi pada ICS lima depan mid axilar line, begitu seterusnya.....

P: tube nya masuk sampai mana?

S: sampai lubang terakhir masuk.

P: yang mana lubang terakhir?

S: mm.. (sambil membolak-balik chest tube)..

P: kemarin kamu melakukan pada kambing nggak?

S: melakukan dok.. yang ini lubangnya dok... (fiuhh...)

P: masuknya sampai mana?

S: 1-2 cm dari lubang terakhir dok.

P: masa’ gitu? Masukkan sesuai dengan ketebalan kulit. Trus, kamu sambungkan kemana?

S: WSD dok?

P: apa itu WSD?

S: water seal drainage (lawas...)

P: apa itu water seal drainage?

S: mmm....rrr... tabung untuk membuat tekanan cavum pleura tetap negatif.

P: haha..masa’ gitu. Kamu dari mana?

S: (damn...) Unair dok?

P: dulu sudah pernah kan.. siapa yang dulu ngajar trauma thorax?

S: dr. T dok..

P: laiya, kamu menghina saya kalau nggak bisa jawab. Coba gambar gimana WSD itu?

S: (kemudian menggambar WSD 2 tabung dengan hampa...)

P: sudah, kamu keluar dulu, belajar WSD, nanti kembali lagi.

S: (berjalan hampa keluar ruangan..sambil terngiang2..ga lulus..ga lulus..ga lulus...)

Setelah kurang lebih10 menit berlalu... saya berusaha googling prinsip kerja WSD, dan banyak jenis WSD yang muncul di Google, satu tabung, dua tabung dan tiga tabung. Mengingat sedikitnya waktu, saya mempelajari yang dua tabung. Waktu DM dulu pernah diajarkan yang satu dan dua tabung, dulu saya kurang paham, sekarang sudah lupa. Dengan seksama saya baca prinsip kerja WSD dua tabung dan mencoba menggambarnya. Dan setelah merasa siap, saya memberanikan diri untuk kembali masuk.

P: sudah bisa? Coba digambar..

S: (dengan mantap mengambil spidol dan menggambar WSD dua tabung...)

P: hahaha...

S: lah? -.-

P: -merebut spidol dari tangan saya, dan mulai menggambar WSD satu tabung kemudian dua tabung, sambil berkomentar- Kamu itu kok bisa lulus anestesi? Siapa dulu yang nguji?

S: (yang lalu biarlah berlalu dok...)

P: kalau hanya udara, gunakan yang satu tabung, tubenya masuk berapa cm?

S: 2 cm dibawah permukaan air dok.

P: kalau ada hematothorax, gunakan yang dua tabung, sehingga cairannya bisa masuk ke tabung yang kosong, dan udaranya terhisap ke tabung yang berisi air. Ngono lo dul... makanya berpikir. Agamamu apa?

S: Islam dok

P: kan di Islam dijelaskan, akan tampak tanda-tandaNya bagi orang yang mau berpikir. Kamu gak mau berpikir...

S: -manggut-manggut sambil tersenyum.-

P: Ayo lanjut...

S: Setelah terpasang chest tube, kita evaluasi lagi. Look Listen Feel

P: gerak dada simetris, RR: 36, hipersonor –

S: (RR nya kok masih cepet ya...ah, lupakan..) sudah membaik kita evaluasi Circulation.. nadi, akral, tensi.

P: nadi 130, akral agak pucat, tensi 90/60

S: pasang double i.v line.

P: apa syarat kanul untuk i.v line?

S: pilih kanul yang terbesar dan pendek dok.

P: terbesar? Berapa yang terbesar?

S: 14 G dok.

P: kalau vena pasien cuma bisa sampe 20 gimana?

S: mm..

P: Pilih yang terbesar yang sesuai dengan vena pasien. Seringkali peserta salah menerjemahkan...

S: (maksud saya juga begitu kok dok..)

P: oke, sudah terpasang. Kamu kasih cairan apa?

S: RL hangat 2 Liter dok.

P: habis dalam berapa menit 2 liter itu?

S: 30 menit-1 jam dok.

P: masa’ 30 menit? Ada di buku ATLSmu itu, kelewatan pasti.

S: (hening)

P: 15 – 30 menit. Oke, sudah masuk 2 liter. Terus, gimana?

S: evaluasi lagi nadi, akral, tensi

P: nadi 110, akral masih pucat, tensi 90/60. Untuk evaluasi, apalagi yang perlu dipasang?

S: Kateter urin dok.

P: Sebelum pasang, apa yang perlu diperiksa?

S: Ada ruptur uretra atau tidak dok.

P: Apa tanda-tandanya?

S: Keluar darah dari meatus uretra externa, butterfly hematom pada perineum dan skrotum, dan dilakukan pemeriksaan RT.

P: Coba lakukan pemeriksaan RT sama nyanyiannya?

S: Pasang handscoen, berikan jelly, kemudian masukkan jari, kita nilai tonus spinchter ani, mukosa rektum, prostat, pada ruptur prostat terdapat prostat letak tinggi dan adakah hambatan/massa. (mantap nih...)

P: tonus bagus, mukosa licin, prostat normal. Trus apalagi yang dievaluasi pada RT?

S: apa yang nempel pada handscoen saat ditarik keluar dok.

P: ada darah merah segar. Lanjut pasang kateter urin?

S: lanjut dok, bukan kotra indikasi. (harusnya mikir juga ya, kenapa bisa ada darah disitu..but I didn’t..)

P: oke. Pasang kateter urin, bisa cara pasang? Wes ga usah, paling ga iso... Dulu saya juga ngajar pasang kateter waktu PBL semester 3.

S: (jangan salah dok... jaga bedah F, itu kerjaan saya..)

P: Urin keluar 300cc, kuning jernih. Kamu apakan?

S: Catat kemudian buang dok.

P: Ya. Pasien ini beratnya 70 kg, itu tadi produksi urin selama 3 jam. Normal apa kurang?

S: Normal dok.

P: lanjutkan...

S: kita cari sumber perdarahan dan stop bleeding.. (mengamati dengan seksama tubuh pasien, dan... tidak ditemukan sumber perdarahan pemirsa...).

P: dimana sumber perdarahannya? Pasti ada, wong di lantai banyak darah berceceran...

S: (oow... iya ya...harusnya dari awal sudah sadar..) curiga perdarahan intra abdominal dok (padahal jelas-jelas darahnya berceceran. Kacau....)

P: Terus apa yang kamu lakukan? Gimana caranya memeriksa cairan intra abdomen?

S: Shifting dullness dok.

P: apa itu? Gimana caranya?

S: pekak berpindah dok.. (kemudian menjelaskan pemeriksaan shifting dullness..)

P: selain itu apalagi?

S: Undulasi dok

P: Coba lakukan.

S: kita meminta bantuan teman untuk meletakkan tangannya di perut pasien, sementara tangan kita diletakkan pada dinding lateral kanan dan kiri abdomen pasien. kemudian kita mengetuk dinding lateral abdomen pasien, dan rasakan adanya gelombang cairan yang merambat.

P: haha... siapa yang ngajari DP mu dulu?

S: --‘ (perasaan udah betul...)

P: yo wis lanjut, selak mati pasienmu.

S: DPL dok.

P: Apa itu DPL? Gimana cara melakukannya? Apa persiapannya?

S: Diagnostic Peritoneal Lavage. Sebelum DPL, pasang NGT dulu.

P: dari NGT keluar cairan kuning jernih.

S: Cara melakukan DPL...

P: Kamu itu, jangan buru-buru DPL, cari lagi sumber perdarahannya. Coba lanjut dulu ke D, apa D?

S: GCS dan Pupil dok. (sambil memeriksa pupil)

P: yo wis,, isokor. Periksa GCS gimana?

S: Dipanggil dok. (lupa gimana detailnya... tapi, tak ada hambatan berarti...)

P: setelah D?

S: E dok, Exposure atau Environment.

P: Diapakan pasiennya?

S: Log Roll

P: coba lakukan Log Roll..

S: (dengan bantuan observer dan dr. T, kita melakukan log roll. Posisi saat itu, dr. T di kepala, saya di trunkus, mas observer di tungkai.)

P: posisimu dimana?

S: kepala dok?

P: kalau kamu di kepala siapa yang periksa pasiennya? Sudah bener kamu disitu, kamu liat pasiennya. Gimana cara merubah posisi pasien? Kamu leadernya.

S: pada hitungan ke-3, secara bersamaan miringkan pasien ke kiri. 1..2..3.. Ditemukan luka pada punggung pasien.

P: luka apa kalo kayak gitu?

S: tepinya tajam, luka tusuk dok.

P: kamu apakan lukanya?

S: hentikan perdarahan dengan bebat tekan menggunakan kasa.

P: setelah diperiksa semua, gimana cara mengembalikan posisi pasien?

S: pada hitungan ke-3, kembalikan pasien ke posisi semula. 1..2..3..

P: sekarang ditemukan luka di punggung pasien di ICS 9. Kemana itu arah lukanya? Atas? Bawah? Atau depan? Organ apa saja yang kira-kira terkena tusukan?

S: (arrghh... should I re-Logrolling the patient?) mm.. atas dok.

P: atas? Kalau ke atas kena apa aja?

S: (suara lirih karena tak yakin...) p..a..r..u.. dok..

P: ha..paru? Paru sampai ICS berapa di belakang? Telo kon iku...

S: (duh...blocking pemirsa...)

P: itu arah lukanya ke depan. Kira-kira organ apa yang terkena?

S: (kok bisa ke depan ya?) lien dok.

P: lien.. itu dimana posisinya? Makanya berpikir...

S: (ajuurrr....)

P: kamu tadi kan sudah RT, evaluasimu tadi dapat apa?

S: oohh... darah dok.. berarti kena usus dok..

P: Usus yang mana?

S: mm... ileus dok..

P: Ileus? Haha.. darahnya merah segar kok..

S: (oio yo..) Colon dok.

P: ya, colon. Colon ada berapa?

S: colon ascenden, colon transversum, colon descenden.

P: ada lagi..

S: ee.. flexura hepatica sama flexura lienalis dok.

P: ya, pasien ini colonnya tertusuk di flexura lienalis. Lambungnya kena apa nggak?

S: tidak dok.

P: kok tau?

S: karena hasil NGT nya tidak berwarna hitam.

P: hitam? karenaaa hasil NGTnya kuning jerniiih.. iyo dul?

S: (tersenyum...)

P: masih mau kamu DPL?

S: tidak dok.

P: ya, tidak perlu DPL lagi, wong sudah jelas. Setiap ada pasien perhatikan baik-baik dari awal, pasiennya berdarah, ada darah di lantai, kamu harus curiga ada perdarahan dan terus cari sumbernya. Gitu kalau orang mau berpikir.

S: (tersenyum lagi...)

P: ya sudah sana.

S: terima kasih dok. J

Kemudian saya keluar ruangan dengan langkah gontai dan di luar ruangan disambut dengan tepukan tangan teman-teman FK Unair.  Saya hanya bisa geleng-geleng kepala dengan perasaan cemas dan nafsu makan hilang.

Begitulah perjuangan saya saat ujian ATLS. Yang butuh waktu + 1 jam, dimana yang lain hanya 15-30 menit. Luar biasa sekali, seolah-olah mengulang ujian anestesi saat DM dulu, tapi ini jauh lebih komplit. Sejatinya, masih banyak hal yang belum saya sampaikan disini, karena terlalu panjang. Terima kasih untuk dr. TS, Sp. An atas ilmunya yang luar biasa, akan selalu saya ingat sampai saya tak mampu mengingat lagi. The legend is real. J