Meningitis TB

Epidemiologi

Meningitis TB merupakan salah satu komplikasi TB primer. Morbiditas dan mortalitas penyakit ini tinggi dan prognosisnya buruk. Komplikasi meningitis TB terjadi setiap 300 TB primer yang tidak diobati. Insiden meningitis TB sebanding dengan TB primer, umumnya bergantung pada status sosio-ekonomi, higiene masyarakat, umur, status gizi dan faktor genetik yang menentukan respon imun seseorang. Faktor predisposisi berkembangnya infeksi TB adalah malnutrisi, penggunaan kortikosteroid, keganasan, cedera kepala, infeksi HIV dan diabetes melitus. Penyakit ini dapat menyerang semua umur, anak-anak lebih sering dibanding dengan dewasa terutama pada 5 tahun pertama kehidupan. Jarang ditemukan pada usia dibawah 6 bulan dan hampir tidak pernah ditemukan pada usia dibawah 3 bulan.

Definisi

Meningitis TBC adalah infeksi mycobacterium tuberculosis yang mengenai arachnoid, piameter dan cairan cerebrospinal di dalam sistem ventrikel.Akibatnya akan terjadi infiltrasi sel radang disertai reaksi radang dari jaringan dan pembuluh darah didalamnya. Juga terjadi eksudasi dari fibrinogen yang sesudah beberapa waktu akan menjadi fibrin. Hal diatas yang disebabkan oleh toksin yang dibuat bakteri akan memberikan gejala SINDROMA MENINGITIS yaitu berupa:

• Demam
• Nyeri kepala hebat
• Gangguan kesadaran
• Kejang – kejang

Dan adanya tanda RANGSANGAN MENINGEAL, berupa :

• Kaku kuduk
• Tes brudzinsky positif
• Tes kernig yang positif

Patofisiologi

Meningitis tuberkulosis terjadi akibat reaktivasi lambat suatu infeksi pada daerah otak sendiri dan paru – paru. Akibat reaktivasi terjadi penjalaran kuman tuberkulosis ke susunan saraf pusat melalui bakteremia.

Kuman tuberkulosis yang dorman di dalam paru – paru akan aktif kembali jika terdapat infeksi dan imunitas yang menurun. Terbentuk FOKUS RICH oleh kuman tuberkulosis pada ruang subarachnoid di hemisfer serebri. Kuman tuberkulosis menyebar secara hematogen ke Fokus Rich yang berada di ruang subarachnoid. Meningitis tuberkulosis baru terjadi setelah kuman tuberkulosis menyebar langsung dalam ruang subarachnoid akibat ruptur dari fokus rich.

Keadaan dan luas lesi pada meningitis tuberkulosis tergantung dari jumlah dan virulensi kuman serta keadaan kekebalan atau alergi penderita. Bilamana jumlah kuman sedikit dan daya tahan tubuh penderita cukup baik, maka reaksi peradangan terbatas pada daerah sekitar tuberkel perkijuan. Bilamana didapatkan reaksi hipersensitif yang hebat, maka akan terjadi meningitis tuberkulosis yang luas disertai peradangan hebat dan nekrosis.

Gejala Klinis dan Stadium

Gejala klinis meningitis tuberculosa disebabkan 4 macam efek terhadap sistem saraf pusat yaitu :

1. Iritasi mekanik akibat eksudat meningen, menyebabkan gejala perangsangan meningens, gangguan saraf otak dan hidrosefalus.
2. Perluasan infeksi ke dalam parenkim otak, menyebabkan gejala penurunan kesadaran, kejang epileptik serta gejala defisit neurologi fokal.
3. Arteritis dan oklusi pembuluh darah menimbulkan gejala defisit neurologi fokal.
4. Respons alergi atau hipersensitifitas menyebabkan edema otak hebat dan tekanan tinggi intrakranial tanpa disertai hidrosefalus.

Gambaran klasik meningitis tuberkulosa terdiri dari :

1. Stadium Prodromal

Stadium ini berlangsung selama 1 – 3 minggu dan terdiri dari keluhan umum seperti :

• Kenaikan suhu tubuh yang berkisar antara 38,2 – 38,9⁰ C
• Nyeri kepala
• Mual dan muntah
• Tidak ada nafsu makan
• Penurunan berat badan
• Apati dan malaise

2. Stadium perangsangan meningen

Tanda meningeal +

Mual dan muntah semakin memburuk

Anak lebih apati

Bisa didapatkan gejal neurologis fokal

3. Stadium kerusakan otak setempat atau difus

Defisit neurologis fokal jelas (parese, plegi)

Kejang

Sub Koma hingga koma

Pembagian stadium meningitis tuberkulosis menurut Medical Research Council of Great Britain ( 1948 ) :

• Stadium I :

Penderita dengan sedikit atau tanpa gejala klinik meningitis. Tidak didapatkan kelumpuhan dan sadar penuh. Penderita tampak tak sehat, suhu subfebris, nyeri kepala.

• Stadium II :

Selain gejala diatas bisa didapat gejala Meningeal sign dan defisit neurologi fokal

• Stadium III :

Gejala diatas disertai penurunan kesadaran.

Diagnosis

Kriteria diagnosis menurut Medical Research Council of Great Britain ( 1984 ) :

1. Penderita dengan pemeriksaan klinik yang sesuai pembagian klinik Medical Research Council ( 1984 ) disertai dengan :

• Kelainan CSS seperti pleositosis dengan dominan limposit, peninggian kadar protein dan penurunan kadar gula serta natrium klorida. Pada isolasi dapat ditemukan kuman tuberkulosis.
• Kontak dengan penderita tuberkulosis positif
• Tes mantoux positif
• Pada pemeriksaan fundus ditemukan tuberkel koroid.

2. Penderita dengan diagnosis tuberkulosis dan disertai demam, iritabilitas, penurunan kesadaran sampai muntah, maka perlu dipikirkan kearah kemungkinan suatu meningitis tuberkulosis.

Pemeriksaan Penunjang

1. Lumbal punksi untuk pemeriksaan cairan serebrospinal ( CSS )

• Pemeriksaan CSS merupakan kunci diagnostik untuk meningitis tuberkulosis.
• Pemeriksaan CSS akan memberikan gambaran jernih / opalesen, kekuningan sampai dengan xantokrom, tekanan meninggi.
• Tes Nonne dan Pandy positif kuat menunjukkan peningkatan kadar protein.
• Hitung sel meningkat 100 – 500/µL, terutama limfositik mononuklear.
• Kadar glukosa menurun <>
• Pada pengecatan dengan Ziehl Neelsen dan biakan akan ditemukan kuman mycobacterium tuberkulosis.
• Bila beberapa cc CSS dibiarkan dalam tabung reaksi selama 24 jam akan terbentuk endapan fibrin berupa sarang laba – laba.

2. Pemeriksaan darah

• Terdapat kenaikan laju endap darah ( LED )
• Jumlah leukosit dapat meningkat sampai 20.000

3. Tes tuberkulin

• Tes tuberkulin seringkali positif tetapi dapat negatif bila keadaan umum penderita buruk.

4. Foto roentgen thoraks

• Umumnya menunjukkan tanda infeksi tuberkulosis aktif (infiltrat terutama di apex paru)

Terapi

Terapi segera diberikan tanpa ditunda bila ada kecurigaan klinis ke arah meningitis TB. Terapi TB sesuai dengan onsep baku, yaitu 2 bulan fase intensif dengan 4-5 OAT (HRZES), dilanjutkan dengan 2 OAT (HR) hingga 12 bulan. Bukti klinis mendukung penggunaan steroid pada meningitis TB sebagai terapi adjuvan. Steroid yang dipakai adalah Prednison dengan dosis 1-2 mg/kgBB/hari, selama 4-6 minggu, setelah itu tappering off selama 4-6 minggu sesuai dengan lamanya pemberian regimen. Pada bulan pertama pasien harus tirah baring total.

Dosis OAT

Ø INH: 5-15 mg/kgBB/hari, maksimal 300 mg/hari

Ø Rifampisin: 10-20 mg/kgBB/hari, maksimal 600 mg/hari

Ø Pirazinamid: 15-30 mg/kgBB/hari, maksimal 2000 mg/hari

Ø Ethambutol: 15-20 mg/kgBB/hari, maksimal 1250 mg/hari

Ø Streptomisin: 15-40 mg/kgBB/hari, maksimal 1000 mg/hari

Prognosis

Prognosis pasien berbanding lurus dengan tahapan klinis saat pasien didiagnosis dan diterapi. Semakin lanjut tahap klinisnya, semakin buruk prognosisnya. Adanya hidrosefalus disertai penyangatan (enhancement) daerah basal pada pemeriksaan CT-Scan menunjukkan tahap lanjtu penyakit dengan prognosis yang buruk.

Daftar Pustaka

Pedoman Nasional TB anak by IDAI

Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis 2007

.::by mdap2010::.